Pflegegrade: Was sie bedeuten und wie man sich Hilfe holt

Pflegeversicherung

1995 wurde in Deutschland die Pflegeversicherung eingeführt. Seitdem können Leistungen für die häusliche Pflege finanziell unterstützt werden. Die Pflegeversicherung ist eine Versicherung zur Vorsorge in Bezug auf das Risiko der Pflegebedürftigkeit. Tritt die Pflegebedürftigkeit ein, erbringt die Pflegeversicherung Geld- oder Sachleistungen, um die erforderliche Pflege ganz oder teilweise zu gewährleisten. So wurde eine finanzielle Unterstützung für alle pflegebedürftigen Personen eingeführt, die wegen körperlicher, geistiger und / oder seelischer Erkrankung nicht in der Lage sind, ihre gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen des Tages selbst auszuführen. Hierbei muss es sich mindestens um einen Zeitraum von sechs Monaten oder länger handeln.

Jedes Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist gleichzeitig über seine Krankenkasse in einer Pflegekasse versichert. Privatversicherte müssen ebenfalls eine Pflegeversicherung abschließen.

Pflegegrade (früher Pflegestufe)

Die Pflegegrade sind gestaffelt von Pflegegrad 1 bis Pflegegrad 5. Die Höhe des Pflegegrades entscheidet automatisch über die Höhe der Geld- oder Sachleistung der Pflegekasse.

Pflegegrade erhalten Menschen, die in ihrer Selbständigkeit und Alltagskompetenz eingeschränkt sind, z.B. Demenzerkrankte, längerfristig psychisch Erkrankte oder geistig Behinderte. Je nach Schwere der Beeinträchtigung werden sie im Rahmen einer Pflegebegutachtung in einen Pflegegrad eingestuft. Die Festsetzung des Pflegegrades erfolgt durch die Pflegekassen. Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) oder die Firma Medi Proof (für Private Versicherungen) erhalten den Auftrag, eine Begutachtung des zu Pflegenden durchzuführen und reichen das Ergebnis dieser Begutachtung an die jeweilige Pflegekasse weiter.

Einen Antrag zur Pflegegradbegutachtung können Sie telefonisch bei ihrer Pflegekasse erfragen. Im Internet gibt es verschiedene Pflegegradrechner, dort können Sie sich vorab informieren, ob sich eine Beantragung lohnt. Wenn sie unsicher sind, können Sie einen Pflegedienst um Rat fragen.

Innerhalb der unten genannten Begutachtungskriterien vergibt der Gutachter Punkte. Diese werden pro Kriterium addiert und gehen anteilig (Prozentsätze s.u.) in die Bewertung ein.

Die Pflegebegutachtung vorbereiten

• Arztberichte/Entlassungsberichte besorgen und bereitlegen
• Medikamentenplan
• Liste aller Pflegehilfsmittel (Brille, Hörgerät, Rollator, Pflegebett, etc.)
• Schwerbehindertenausweis, wenn vorhanden
• Dokumentation des versorgenden Pflegedienstes, falls zutreffend
• Eigene Notizen über den Verlauf und Probleme bei der Pflege
• Fragen – nutzen Sie die beratende Funktion der Gutachter
• Terminbenachrichtigung an Angehörige und / oder Pflegedienst

Die Begutachtungssituation wird von der pflegebedürftigen Person oft als unangenehm empfunden, denn es muss dargelegt werden, in welchen bestimmten Alltagssituationen die Selbstständigkeit eingeschränkt ist.  Teilweise werden die Fragen des Gutachters als peinlich oder entwürdigend empfunden, da auch Themen angesprochen werden, die man normalerweise nicht mit einer fremden Person bespricht. Die Situation sollte bei diesem Begutachtungstermin weder aus Scham oder fehlerhafter Selbsteinschätzung beschönigt werden noch schlimmer dargestellt werden als sie tatsächlich ist.

Sollten Sie mit dem Ergebnis des Gutachtens nicht einverstanden sein, können Sie innerhalb von 4 Wochen einen Widerspruch einreichen. Wenn sich die Pflegebedürftigkeit später erhöht, kann ein Höherstufungsantrag gestellt werden.

Was bedeutet Pflegegeld?

Pflegegeld erhalten versicherte Pflegebedürftige, wenn ihre Pflege allein durch Angehörige, Nachbarn oder Freunde übernommen wird und kein Pflegedienst involviert ist.

Was bedeutet Sachleistung?

Sachleistung betrifft die Versicherten, deren Pflege allein durch einen Pflegedienst übernommen wird, wenn die pflegerische Versorgung privat nicht geleistet werden kann.

Was bedeutet Kombinationsleistung?

Eine Kombination in der pflegerischen Versorgung von Angehörigen und einem Pflegedienst wird über die sogenannte Kombinationsleistung mit der Kasse abgerechnet. Es steht das Geld in Höhe der Sachleistung zur Verfügung. Werden Pflegesachleistungen nur teilweise in Anspruch genommen, erhält der Versicherte ein anteiliges Pflegegeld. Beispiel: Werden 50% der Pflegesachleistung durch den Pflegedienst erbracht, erhält der Versicherte die 50% seines Pflegegeldes.

Tagespflege (teilstationär, auch eine Nachtpflege ist möglich)

Die Tagespflege oder auch Nachtpflege ist ein ergänzendes Angebot zur häuslichen Pflege. Die Höchstbeträge für Tagespflege entsprechen den Beträgen der Pflegesachleistung.

Versicherte haben auch Anspruch auf Tagespflege, wenn sie die Leistungen für ambulante Pflege bereits voll ausschöpfen.

Betreuungs- und Entlastungsleistungen

Alle Hilfsbedürftigen, die eingestuft sind, haben einen Anspruch auf zusätzliche Betreuungen durch einen anerkannten Dienst, also keine befreundete Privatperson.

Diese Leistungen (125 Euro pro Monat) werden nicht ausbezahlt, sondern können nur durch in Inanspruchnahme einer professionellen Betreuung ausgeschöpft werden. Wichtig: ungenutztes Guthaben verfällt nach einigen Monaten, informieren Sie sich bei Ihrem Pflegedienst oder der Pflegekasse.

Beispiele für die Nutzung der Betreuungsleistungen: Einzelbetreuung Zuhause, Gruppenbetreuung wie Seniorennachmittage, Tages- oder Nachtpflege oder zur Restfinanzierung der privaten Kosten der Kurzzeitpflege.

Verhinderungspflege

Ist ein Pflegegrad länger als ein halbes Jahr genehmigt, hat jeder pflegende Angehörige, unabhängig vom Pflegegrad, ein Recht auf Verhinderungspflege. Es können maximal 1.612 € pro Kalenderjahr hierfür in Anspruch genommen werden. Sind Angehörige verhindert, z. B. im Urlaub oder stundenweise, kann diese Sachleistung genutzt werden, um einen Pflegedienst oder eine private nicht verwandte Person zu beauftragen. Das Pflegegeld wird in dieser Zeit weitergezahlt, wenn die Hilfe täglich weniger als 8 Stunden in Anspruch nimmt. Die Verhinderungspflege wird bei der zuständigen Kasse schriftlich beantragt. Wird die Leistung der Kurzzeitpflege nicht genutzt, kann die Verhinderungspflege um 806 € aufgestockt werden.

Kurzzeitpflege

Hilfsbedürftige ab Pflegegrad 2 haben nach Bewilligung des Pflegegrades sofort einen Anspruch auf Kurzzeitpflege. Diese kann einmal im Kalenderjahr für bis zu 28 Tage genehmigt werden. Die Kurzzeitpflege wird stationär in Pflegeheimen oder Geriatrischen Abteilungen eines Krankenhauses durchgeführt. Es entstehen private Kosten, daher vorab informieren.

Der Leistungsbetrag für die Kurzzeitpflege wurde zum 01.01.2022 um 10 % pro Kalenderjahr erhöht: So stehen ab 01.01.2022 pro Kalenderjahr 1.774 € zur Verfügung. Neu ist auch: Zusammen mit noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln aus der Verhinderungspflege stehen seit Anfang 2022 bis zu 3.386 € im Kalenderjahr zur Verfügung.

Pflegeberatung (Beratungseinsatz nach § 37.3)

Wenn die Pflege eines Pflegebedürftigen ausschließlich von privaten Personen erfolgt und der Pflegebedürftige Pflegegeld erhält, ist es nach § 37 Absatz 3 im SGB XI verpflichtend, in regelmäßigen Abständen eine Pflegeberatung durchführen zu lassen. Oft wird dies auch verpflichtender Beratungseinsatz genannt. Diese Beratung muss in der eigenen Häuslichkeit erfolgen. Durchgeführt wird dieser Beratungseinsatz von einem Mitarbeiter eines Pflegedienstes oder einem Unternehmen, welches durch die Pflegekasse beauftragt wurde. Die Pflegeberatung soll die Pflegeperson unterstützen, die Qualität der häuslichen Pflege optimieren und schauen wie es dem Pflegebedürftigen geht d.h. ob die Pflege sichergestellt ist.

Pflicht zum Beratungseinsatz nach § 37.3 SGB XI

Jeder Pflegebedürftige, der Pflegegeld bezieht und dessen Pflege nicht von einer professio­nellen Pflegekraft erbracht wird, ist in der Verpflichtung eine Pflegeberatung in regel­mäßigen gesetzlich vorgeschriebenen durchführen zu lassen.

Der Beratungszyklus ergibt sich aus der Höhe des Pflegegrads

• Pflegegrad 2 und Pflegegrad 3: 1x Halbjährlich, d. h 2x jährlich
• Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5: 1x Vierteljährlich, d. h 4x jährlich
• Pflegegrad 1 ist nicht verpflichtet, kann aber auf Wunsch erfolgen

Pflegebedürftige, die Kombinationsleistung beziehen, unterliegen nicht der Beratungs­pflicht, können sich aber auf Wunsch auch beraten lassen.

Inhalte: Innerhalb dieser Beratungseinsätze sollten Fragen der Pflegebedürftigen und der pfle­genden Angehörigen zum Thema Pflege und Betreuung sowie die Leistungen der Pflegeversi­cherung besprochen werden z.B. Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege oder Wohnraum verbessernde Maßnahmen.

Weitere Themen wären:

• Fragen zu Situationen aus dem Pflegealltag
• Praktische Tipps zu Hebe-/Lagerungstechniken
• Stellen eines Höherstufungsantrags
• Ermitteln des Bedarfs an Hilfsmitteln (technische Hilfsmittel wie Rollstuhl / Rollator oder auch Gebrauchsmittel wie Inkontinenzvorlagen)
• Hinweise aus Schulungen für pflegende Angehörige

Die Pflegeberatung ist jedoch nicht nur eine Beratung. Der Pflegeberater beurteilt auch, ob die Pflege und Betreuung durch die Pflegeperson sichergestellt ist. Sollte dies nicht der Fall sein, wird dies mit einer Begründung des Beraters dokumentiert und an die Pflegekasse übermittelt. Die Folge kann eine Umstellung des Pflegegeldes auf reine Sachleistung sein und eine ver­pflichtende pflegerischen Übernahme durch einen Pflegedienst Kosten fallen für den Pflege­bedürftigen nicht an, der Pflegedienst oder der Berater rechnen direkt mit der Pflegekasse ab.

Wohnraumanpassende Maßnahmen, Pflegehilfsmittel und technische Hilfen

Wohnraumraum anpassende Maßnahmen können mit bis zu 4.000 € bezuschusst werden. Es gibt keine feste Regelung wie oft dieser Zuschuss bewillig wird, da im Laufe der Zeit immer neue Anforderungen, neue Maßnahmen notwendig werden können um eine barrierefreie Umgebung im häuslichen Umfeld zu ermöglichen. Wohnen mehrere Pflegebedürftige mit bewilligten Pflegegraden in einem Haushalt können die Leistungen auch addiert werden, bzw. Rechnungen der Maßnahmen aufgeteilt werden.

Ein Anspruch besteht: zur Erleichterung der Pflege, zur Linderung der Beschwerden und zur Ermöglichung einer eigenständigen Lebensführung. Hierzu zählen:

• Türverbreiterungen
• Rollator
• Duschsitz, Badewannenlifter
• Lifter, Handgriffe
• Pflegebett
• Hausnotruf (Die Technik ist kostenfrei, der Notrufeinsatz ist kostenpflichtig)

Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, werden bis zu 40 €/Monat übernommen. Die Kosten eines Hilfsmittels werden nur dann übernommen, wenn sie die „normale“ Pflege übersteigen. Hilfsmittel, wie ein Pflegebett, werden leihweise auf Rezept zur Verfügung gestellt. Die Anpassung, Instandhaltung und Ersatz-beschaffung gehören ebenfalls dazu. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen bei Pflegebedürftigkeit 10%, höchstens aber 25 € Eigenleistung je technischem Hilfsmittel bezahlen.

Eigenleistung, Zuzahlungen zu Rezeptgebühren, Verordnungen

Die Höhe der Eigenleistungen und Zuzahlungen ist abhängig von der Höhe des jeweiligen jährlichen Einkommens und der prozentualen Befreiungsgrenze. Ab dem 18. Lebensjahr ist die pauschale Befreiung von allen Krankenkassenleistungen aufgehoben. Unter Einkommen werden der Lohn, die Rente und evtl. Mieteinnahmen verstanden. Es gilt für gesunde, also nicht chronisch Kranke oder Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 und 2 eine maximale Eigenleistung von 2 % ihres Jahreseinkommens.

Chronisch Kranke und / oder Hilfsbedürftige ab dem Pflegegrad 3 bzw. mit einem Grad der Behinderung von mindestens 60 oder Minderung der Erwerbstätigkeit / Grad der Schädigungsfolgen von mindestens 60% werden maximal mit 1% ihres Jahreseinkommens belastet. Ehepaare werden gemeinsam veranschlagt, unabhängig davon, ob sie einer gemeinsamen Krankenkasse angehören

Verordnung häuslicher Krankenpflege

Bis zur erreichten Befreiungsgrenze eines jeden Kalenderjahres werden dem Versicherten ab dem 18. Lebensjahr für jede Verordnung 10 € als Eigenleistung von den Krankenkassen im Nachhinein berechnet. Pro Kalenderjahr werden die ersten 28 Behandlungstage mit 10% der Kosten in Rechnung gestellt.

Wichtig: Ist die Befreiungsgrenze schon erreicht, entstehen keine Kosten.

Bei chronischen Erkrankungen fragen Sie bei Ihrer Krankenkasse nach Ihrer pauschalen Veranschlagung der Befreiungsgrenze (1% oder 2%) und bitten sie um den Antrag zur Reduzierung. Diesen Antrag füllen Sie gemeinsam mit Ihrem Hausarzt aus, er attestiert Ihnen Ihre chronischen Erkrankungen. Bei bewilligtem Pflegegrad 3 legen Sie diesen Bewilligungsbescheid dem ausgefüllten Antrag bei.

Achten Sie darauf, dass Sie als Ehepaar gemeinsam veranschlagt sind.

Besonders im zunehmenden Alter und für pflegende Angehörige kann es eine Erleichte­rung sein, die Krankenkasse zu fragen, ob der Eigenanteil jeweils zu Beginn des Jahres überwiesen werden kann. So erspart man sich das Sammeln von Belegen und das Einreichen am Jahresende.

Leistungen zur sozialen Sicherung der pflegenden Angehörigen

Im Bereich der Rentenversicherung werden Zeiten einer nicht-erwerbstätigen Pflege einer versicherungspflichtigen Beschäftigung gleichgestellt. Die Bewertung der Zeiten richtet sich nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit und dem notwendigen Umfang der Pflegetätigkeit. Bei einem Unfall während der Pflegetätigkeit sind die pflegenden Angehörigen versichert. Die Arbeitslosenversicherung zahlt nach Beendigung der Pflegetätigkeit bis zur Rückkehr in das Erwerbsleben Unterhaltsgeld.

Krankenhausstrukturgesetz

Nach einer schwerwiegenden Erkrankung, ambulanten Operation oder einem längeren Krankenhausaufenthalt benötigen einige Menschen zuhause pflegerische oder hauswirtschaftliche Unterstützung. Da oft davon auszugehen ist, dass diesen Menschen noch kein Pflegegrad zusteht, bestand bis zum 1.1.2016 eine Versorgungslücke. Diese Lücke wurde am 1.1.2016 durch das Krankenhaustrukturgesetz geschlossen. Denn im Rahmen der häuslichen Krankenpflege (§37 Abs. 1a SGB V) ist es nun möglich, sich für eine bestimmte Zeit hauswirtschaftliche-, pflegerische Leistungen oder Kurzzeitpflege verordnen zu lassen. Dies ist meist für einen Zeitraum von bis zu 4 Wochen möglich. Eine Verlängerung ist nach einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) möglich.

Sollte die pflegerische Versorgung zuhause nicht möglich sein, besteht für 4 Wochen ein Anspruch auf Übergangspflege (Kurzzeitpflege ohne Pflegegrad) §39c SGB V. Hier kann eine Person nach einem Krankenhausaufenthalt bis zu 4 Wochen in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung (meist ein Angebot einer stationären Pflegeeinrichtung) gehen.

Unter welchen Voraussetzungen werden die Pflegekosten übernommen

Die Leistungen aus der Pflegeversicherung reichen in der Regel nicht, um alle pflegerelevanten Kosten zu decken. Sollten die entstehenden Kosten zur Bedarfsabdeckung nicht, oder nicht vollständig aus eigenen Mitteln gezahlt werden können, ist der zuständige Sozialhilfeträger gemäß den Vorschriften des 7. Kapitels des Sozialgesetzbuches 12, der sogenannten „Hilfe zur Pflege“, verpflichtet, bestehende Versorgungslücken zu schließen.

Diese „Hilfe zur Pflege“ beruht auf den §§ 61 bis 66a Sozialgesetzbuch Buch XII. Der Sozialhilfeträger kann unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten für die Pflege tragen oder mittragen, wenn keine eigenen finanziellen Mittel im ausreichenden Maße vorhanden sind und auch Angehörige der pflegebedürftigen Person nicht für Zahlungen der anfallenden Pflegekosten herangezogen werden können. Der Sozialhilfeträger ist verpflichtet zu überprüfen, ob leistungsfähige Angehörige der pflegebedürftigen Person vorhanden sind, und nimmt diese über die gesetzliche Überleitung des Unterhaltsanspruchs der pflegebedürftigen Person gegenüber dessen Angehörigen in Anspruch (vgl. § 94 SGB XII). Kinder sind zur Zahlung des Elternunterhaltes verpflichtet, wenn diese über Einkommen verfügen oberhalb von 100.000 Euro Jahresbruttoeinkommen laut dem Angehörigen- Entlastungsgesetz. Sollten die Kinder unterhaltspflichtig für die Eltern / ein Elternteil sein, können diese Kosten als Außergewöhnliche Belastungen bei der Steuer angegeben werden. Auch hat der Sozialhilfeträger zu überprüfen, ob er Rückforderungsansprüche gegen Beschenkte (nicht selten Angehörige der pflegebedürftigen Person) wegen Verarmung der pflegebedürftigen Person als Schenker im Wege der gesetzlichen Überleitung auf sich überleiten kann (vgl.§ 93 SGB XII iVm §§ 528, 529 BGB).

In entsprechenden Konstellationen leistet der Sozialhilfeträger nicht selten erst, und holt sich dann die geleisteten Zahlungen (ggf. teilweise) von dem entsprechend leistungsverpflichteten Angehörigen wieder. 

Ansprüche auf die „Hilfe zur Pflege“ können vom Sozialhilfeträger übernommen werden, wenn

• eine Pflegebedürftigkeit gemäß § 61 a SGB XII vorliegt,
• die Pflegegelder und Sachleistungen der Pflegekasse für die notwendigen Leistungen nicht ausreichen, um die Kosten zu decken und
• keine anderen Möglichkeiten einer Kostenübernahme durch Leistungsträger wie beispielweise die Unfallversicherung bestehen (vgl. § 63b SGB XII).

Beim zuständigen Sozialhilfeträger muss gemäß § 44 SGB XII zunächst der Antrag auf Hilfe zur Pflege gestellt werden. Der Sozialhilfeträger ist erst ab Kenntnis der Anspruch begründenden Tatsachen zur Leistung verpflichtet. Dann wird anhand verschiedener Unterlagen mit Informationen zu Vermögen und Einkommen die Bedürftigkeit überprüft. Informieren Sie sich beim zuständigen Amt, welche Unterlagen eingereicht werden müssen.

Wichtig: Es wird bei der Überprüfung der Bedürftigkeit auch das Einkommen und Vermögen des Ehepartners / Lebensgefährten berücksichtigt (vgl. § 43 Abs. 1 SGB XII). 

Dabei gibt es eine Einkommensgrenze für den Anspruch auf Hilfe zur Pflege, wenn die Pflege zu Hause erfolgt (vgl. § 85 SGB XII). Liegt das Einkommen oberhalb dieser Grenze muss es für die Pflegeleistungen verwendet werden.

Bei einer vollstationären Versorgung in einem Heim bzw. einer vollstationären Pflegeeinrichtung, wird das gesamte Einkommen herangezogen, wobei dem weiter zu Hause lebenden Ehepartner vom Sozialhilfeträger ein angemessener Bedarf zuzuerkennen ist   Eine Ausnahme hinsichtlich des vollständigen Einkommenseinsatzes stellen die Pflegebedürftigen mit Grad 4 + 5 dar. Diesen ist ein Einsatz des Einkommens über der Einkommensgrenze in Höhe von mindestens 60 vom Hundert nicht zuzumuten (vgl. § 87 Abs. 1 Satz 3 SGB XII).

Wichtig zu wissen: Mit einer privaten Pflegezusatzversicherung können sie vorsorgen.

§ 43c SGB XI: Begrenzung des pflegebedingten Eigenanteils in der vollstationären Pflege

Um Pflegebedürftige vor Überforderung durch steigende Pflegekosten zu schützen, zahlt die Pflegeversicherung bei der Versorgung im Pflegeheim seit dem 1. Januar 2022 neben dem nach Pflegegrad differenzierten Leistungsbetrag einen Zuschlag für Pflegebedürftige.

Pflegezeiten in vollstationärer Pflege vor dem 1. Januar 2022 werden bei der Ermittlung der Verweildauer mitgezählt. Grundsätzlich wird ein Kalendermonat voll berücksichtigt, sobald mindestens ein Leistungstag auf ihn entfällt.

Bereits vorhandene Versorgungszeiten sollen angerechnet werden. Angefangene Monate sollen als voll angerechnet werden.

Die Pflegeeinrichtung, die den Pflegebedürftigen versorgt, stellt der Pflegekasse des Pflegebedürftigen neben dem Leistungsbetrag den Leistungszuschlag in Rechnung und dem Pflegebedürftigen den verbleibenden Eigenanteil. Bezuschusst werden nur die pflegebedingten Aufwendungen (einschließlich der Ausbildungskosten), d. h. weiterhin werden nicht bezuschusst werden die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten.

Wenn Sie Fragen haben, wenden Sie sich gerne an unsere Kollegen von Kalinka – Ihr Pflegeteam unter der Telefonnummer 06054 – 70 696 0.

Bereitstellung der Texte und Grafiken durch Gesundheits-Portal GmbH.

Stand 2022. Die Angaben zu Zuschüssen, Eigenleistungen und anderen montären Werten und Sachmitteln können sich in der Zwischenzeit geändert haben, daher übernehmen wir keine Haftung für eventuelle Abweichungen.